Formulario Pre Ingreso Pacientes

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS HOSPITALARIOS Entre nosotros Servicios Hospitalarios Latinoamericanos Integrados (S.H.L.I) S. A en adelante "el Hospital Nombre # de identificación Identificacion en adelante "El paciente y /o representante legal" convenimos en celebrar el presente contrato de prestación de servicios, el cual le regirá por las siguientes cláusulas, a la admisión el día 20 del mes Abril del año 2024

1- El hospital le brinda los servicios de hospitalización, sala de operaciones, unidades de cuidado especializado, emergencias, servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, servicios de asistencia de enfermería, fisioterapia, nutrición, y otros, que el paciente requiera según su condición, siguiendo altos estándares de calidad.

2- El paciente conoce que no existe ninguna relación laboral entre El Hospital y el (los) médico (s) tratante (s); motivo por el cual no se asume por El Hospital ninguna responsabilidad por su actuación, debido a que estos han sido elegidos conscientemente e independientemente por el paciente y/o representante legal.

3- Cuando él o los médicos tratantes han sido sugeridos por el Hospital, este último o la familia puede solicitar se cambie por alguno de su elección, siempre y cuando el mismo cumpla con los requisitos de acreditación médica correspondientes. Dicha solicitud debe expresarse ante las instancias del Hospital, para su respectiva coordinación.

4- Todo personal de la salud externo que a petición del paciente y/o representante legal esté a cargo del cuidado del paciente deberá estar debidamente autorizado y acreditado por El Hospital, antes de ejercer sus cuidados en las instalaciones. Además deberá estar asegurado por su patrono y contar con una póliza de riesgos de trabajo del Instituto Nacional de Seguros.

5- El paciente acuerda realizar un depósito que garantice el pago de los servicios por recibir, al momento de su internamiento, según lo requiera El Hospital. Así mismo, El paciente se compromete a mantener su cuenta al día y libre de sobregiros, para lo cual diariamente realizará la cancelación de los saldos en las cajas que el Hospital mantiene para ese fin. El Hospital aclara que no solicita información de la cuenta por la vía telefónica, ni por otro medio que no sea

personalmente, a través de funcionarios debidamente identificados. El paciente y/o representante legal firma que conoce esta disposición. El paciente o los encargados, que suscriban el presente documento acuerdan realizar los depósitos de dinero correspondiente para la realización de exámenes de laboratorio, gabinete, medicamentos, insumos, biopsias y/o realización de procedimientos médicos, de enfermería, rubro por observación, consultas médicas, servicios de profesionales de salud, etc. Según así lo que requiera El Paciente, y se comprometen a dejar un Boucher de tarjeta de crédito en blanco como garantía de pago y a mantener la cuenta al día. Esto implica para pacientes con seguros privados, donde se deducirá el monto de la tarjeta de crédito lo que el seguro no cubra.

6- El Hospital acepta como forma de pago:

a) Pago en efectivo: colones, dólares y euros al tipo de cambio vigente en el Banco Central de Costa Rica.
b) Pago con tarjeta de débito o crédito.
c) Depósitos o trasferencias bancarias. (se debe presentar el comprobante de la transferencia o el depósito)
d) El Hospital no acepta como forma de pago los cheques.

7- Las cotizaciones válidas en el Hospital, son las expedidas en papel membretado por el Departamento de cotizaciones del Hospital propiamente y no así es oficial el estimado que hagan los médicos tratantes.

8- El paciente conviene en pagar todos los servicios prestados al Hospital en el momento en que se entreguen las facturas correspondientes y a más tardar el día en que sea dado de alta y siempre antes de abandonar el Hospital. De no ser así queda claro que se ejecutará con el Boucher abierto todos los pendientes.

9- El Hospital le informa que cualquier insumo adicional que no esté incluido dentro del costo de la habitación, será cargado a su cuenta. Por lo que se le sugiere de la manera más respetuosa, convenga con su médico tratante los costos de las peticiones realizadas en cuestión de insumos, equipos, etc.

10- El Hospital le informa que los daños en infraestructura o equipos que el paciente, familiares o sus acompañantes realicen voluntaria o involuntariamente deberán ser asumidos por el responsable o sumados a la cuenta del paciente. Igualmente deberán reparar, mediante el reembolso indicado, los daños de todo tipo que ocasionen a terceros.

11- Queda prohibido a cualquier persona, el fumar dentro de las instalaciones del hospital, en apego a la normativa del Ministerio de Salud para tal efecto (Ley 9028, artículo 5).

12- El Hospital no se hace responsable por la pérdida o robo de valores y bienes que el paciente y/ o acompañantes no hayan depositado en las cajas de seguridad ubicadas dentro de cada habitación o en lo referente en caso de no existir caja de seguridad; de no depositar en el área de confianza bajo recibo correspondiente firmado por el personal de seguridad autorizado, para estos efectos en El Hospital.

13- El paciente en acuerdo a las políticas hospitalarias es educado sobre los riesgos que posee dentro de la institución, de forma particular (incluido el riesgo de caída, cuando corresponda). Cuando se desatienda por parte del paciente o la familia las instrucciones brindadas por el personal hospitalario, el Hospital y su personal queda exonerado de toda responsabilidad.

14- Queda restringida la entrada de personas, a las áreas de internamiento, incluso en horario de visitas, siendo más rigurosos en el área de Maternidad, Recuperación y Cuidados Intensivos. Es prohibida la entrada de personas no autorizadas al área de Sala de Operaciones. No se permite la entrada de menores de edad a las áreas de internamiento (habitaciones) por riesgo de infecciones dentro de las instalaciones.

15- El paciente, familia y acompañantes se comprometen a cumplir las políticas de Seguridad y Calidad establecidas por El Hospital.

16- El paciente, familiar o representante legal otorgan al hospital la autorización para que se le practiquen los procedimientos quirúrgicos, curaciones, exámenes, suministro de medicamentos y tratamientos terapéuticos, que sean solicitados por él o los médicos tratantes, según el procedimiento diagnosticado y a criterio médico, por las posibles situaciones que se presenten durante el internamiento o intervención quirúrgica, además acepta el riesgo de todas las consecuencias derivadas del padecimiento y del tratamiento mismo, que no se deban a la mala práctica del médico o el profesional de enfermería, autorizando así el tratamiento necesario para mejorar la condición de salud.

17- El paciente, familiar y/o representante legal entiende que en general las vías de administración de medicamentos y/o toma de muestras de laboratorio son seguras en manos expertas, pero es consciente, que, aunque en manos expertas, algunas de ellas no están exentas de efectos no deseados tales como hematomas o inflamaciones del tejido, entre otras.

18- El paciente, familiar o representa legal admite que el médico tratante le ha explicado en forma clara, comprensible y con lenguaje sencillo la enfermedad y padecimiento actual; así como los procedimientos, estudios, exámenes y tratamiento que se le practicarán.

19- El Hospital se reserva el derecho de reconciliar o no, medicamentos que el paciente ingrese al hospital, según criterios establecidos (La política se estará informada al ingreso). Así como regular y supervisar la aplicación de cualquier medicamento al paciente, quedando totalmente prohibido que familiares o cuidadores externos al Hospital lo hagan dentro de las instalaciones.

20- La salida del paciente se tramita cuando esté debidamente firmada por el médico tratante y el expediente clínico debidamente lleno como corresponde de acuerdo con las políticas del Hospital. La salida del Hospital solo puede llevarse a cabo mediante la firma del médico tratante (salida autorizada), o por la firma del paciente (salida exigida), para este último efecto queda claro que el hospital debe resguardar dicha documentación de la salida, pero no participa en la responsabilidad del acto de salida directamente. En la salida exigida el paciente egresa bajo su propia responsabilidad.

21- El Hospital establece que una vez finalizada la atención del paciente hospitalizado, el personal de enfermería coordinará el egreso con el área de Admisión y Facturación quienes en un periodo aproximado de 60 a 90 minutos revisan y emiten la factura. Este tiempo de revisión y emisión no representa un costo adicional para el paciente. Hay casos en donde un seguro puede retrasar en más este tiempo; el paciente y /o representante legal firma que conoce sobre estas disposiciones.

22- Cualquier normativa de acatamiento estricto del Ministerio de Salud, Tribunal Supremo de Elecciones o demás instancias de los poderes de la República, serán acatadas dentro de la institución, de estar vigentes. Toda certificación de tipo legal deberá entregarse a los encargados legales, antes del egreso del paciente del Hospital.

23- Los trámites de certificados médicos y otras documentaciones legales, se realizan por medio del médico tratante. Cuando deben de ser realizados por el Hospital (caso de certificaciones, epicrisis o copia del expediente), debe cancelarse el costo de los mismos, y requerir las documentaciones a Registros Médicos mediante una fórmula que se encuentra a disposición en admisión y las diferentes unidades de internamiento. Este trámite puede tomar hasta 7 días en casos de revisión de expediente.

24- El paciente brinda por este medio autorización a El Hospital, para que facilite toda información correspondiente a su estadía en las instalaciones incluyendo las del servicio de emergencias, a las autoridades judiciales y compañías de seguros en los que tenga pólizas a su nombre.

25- La falta de seguimiento y apego a las antes citadas por parte del paciente, la familia o representantes legales, dará como resultado la disolución del presente contrato por servicios hospitalarios.

26- El paciente, familiar o representante legal acepta haber recibido la información adecuada y suficiente respecto a los beneficios y riesgos asociados, por ello con nombre, firma y número de identificación plasmado de puño y letra, da fe y consentimiento, para ser tratado en este Hospital en beneficio de su salud.